Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na letním táboře

Jméno příjmení  :

Datum narození :

Adresa trvalého pobytu :

Část A) Posuzované dítě k účast na letním táboře

        a)    Je zdravotně způsobilé

b)    Není zdravotně způsobilé

c) Je zdravotně způsobilé za podmínky s omezením

Omezení :

Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Část B) Potvrzení o tom, že dítě

        a)    Se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním          ANO  - NE

b)    Je proti nákaze imunní

c)  Má trvalou kontraindikaci pro očkování (typ/druh)

d) Je  alergické na

e) Dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)

_______________________________

   Datum vydání posudku                                                          podpis, jmenovka lékaře

                                                                                                       Razítko zdrav. Zařízení

Poučení:  Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2. Zákona č. 20/1996 Sb., o péči a zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.

Jméno a příjmení oprávněné osoby :

Vztah k dítěti:

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne :

                                                                                        Podpis oprávněné osoby